Contoh Surat Keterangan Izin Kuliah

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN

UPT ............................

KECAMATAN..................

SEKOLAH DASAR NEGERI LALADON 07

Alamat:

Kp. ....... Rt. .... Rw   Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten .............

e-mail: ..........................

 

SURAT KETERANGAN IZIN KULIAH

Nomor: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : ..........................................

NIP/NUPTK                  : ..........................................

Tempat dan Tgl. Lahir    : ..........................................

Pangkat, Gol./Ruang      : ..........................................

Jabatan                          : ..........................................                

Unit Kerja                      : ..........................................

Atas dasar permohonan :

Nama                             : ..........................................

NIP/NUPTK                  : ..........................................

Tempat dan Tgl. Lahir    : ..........................................

Pangkat, Gol./Ruang      : -

Pendidikan                     : ..........................................

Jabatan                          : ..........................................

Unit Kerja                      : ..........................................

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberi ijin untuk melanjutkan kuliah S-1 ..............................  dengan ketentuan bahwa :

1.     Kegiatan tidak menggangu kedinasan yang  bersangkutan.

2.     Kuliah dilakukan pada waktu diluar jam kerja.

3.     Setelah selesai kuliah yang bersangkutan harus melapor kepada kami.

Demikian surat ini dibuat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ........................

Kepala SDN ......................

.................................

NIP. .............................